افت فشار تا خونريزي وسيع داخلي و برائت پزشكان متخلف

كميسيون پنج‌نفره پزشكي قانوني، پزشك بيمارستان فياض‌بخش را از اتهام قصور پزشكي در مرگ همسر يكي از مأموران پليس تهران تبرئه كرد. پزشك معالج در گزارش اوليه مقصر شناخته شده بود.

به گزارش خبرنگار ما، اولين ساعات صبح روز هشتم اسفندماه سال 94 بغض يكي از مأموران پليس تهران در بيمارستان فياض بخش شكسته شد و فرياد گريه‌هايش فضاي بيمارستان را پر كرد. او چند ساعت قبل، همسر38 ساله‌اش را براي درمان به اين مركز درماني منتقل كرده بود، اما حالا بايد پيكر بي‌جانش را براي خاكسپاري به بهشت زهرا منتقل مي‌كرد،‌ همان‌جايي كه يك روز قبل، نگران وضعيت همسرش شد. مأمور پليس در شرح ماجرا مي‌گويد: «عصر روز هفتم اسفندماه، همراه همسر و دختر شیرخواره‌ام راهي بهشت‌زهرا شديم تا در مراسم خاكسپاري يكي از بستگانمان شركت كنيم. مراسم درحال برگزاري بود كه همسرم گفت حال خوبي ندارد، به خاطر همين او را به بيمارستان لولاگر منتقل كردم. پزشكان بعد از اولين معاينه گرفتگي عضله را علت بدحالي او تشخيص داده و بعد از اينكه اطمينان دادند وضعيت او جاي نگراني ندارد راهي خانه شديم.
 
ساعتي بعد اما با وخامت حال همسرم او را به بيمارستان فياض‌بخش منتقل كردم. پزشكان وقتي بر بالينش حاضر شدند علت را افت فشار تشخيص داده و يك سرم تزريق كردند. هر لحظه كه از تزريق سرم كه مي‌گذشت؛ وخامت حال همسرم بيشتر مي‌شد و اين موضوع نگراني من را بيشتر مي‌كرد. چاره‌اي نداشتم جز اينكه مدام پزشكان را به بالين همسرم بكشانم. آنها اما به نگراني‌ام توجه نداشتند. با اصرار و فريادهايم بود كه آمپولي به سرم تزريق كردند. 
 
برخوردشان زننده و رفتارشان توهين آميز بود. ماجرا تا ساعت شش صبح روز هشتم اسفند ادامه داشت. نفس‌هاي همسرم به شماره افتاده بود، اما هيچ كدام از كادر درمان حاضر به بررسي وضعيت او نبودند. آخرين جمله‌اي كه گفت اين بود كه حلالم كن. نگران و وحشت زده خودم را به ايستگاه پرستاري رساندم. جايي كه يكي از پرستارها داشت با گوشي تلفن همراهش بازي مي‌كرد. او نگراني‌و وحشت من را با بي‌توجهي پاسخ داد و به بازي كردن با تلفن همراهش ادامه داد. وقتي بر سرش فرياد كشيدم سلانه‌سلانه خودش را به كنار تخت همسرم رساند و بعد از معاينه گفت كه همسرم فوت شده است. به همين راحتي!»
مأمور پليس مي‌گويد:« اگر پزشكان به من اطمينان نداده بودند كه وضعت همسرم جاي نگراني ندارد او را به بيمارستان ناجا يا بيمارستاني خصوصي انتقال مي‌دادم. اين موضوعي است كه همه آنهايي كه در شرايط من قرار گرفته‌اند آن را درك مي‌كنند. آن روز دختر شيرخوارم در خانه چشم به راه مادرش بود. مادري كه حالا جسدش روي دستم مانده بود. خانواده‌ام را از ماجرا با خبر كردم و درگير مراسم تشييع جنازه شدم.» 
 
مأمور پليس ادامه مي‌دهد: «‌گزارش پزشكي قانوني علت فوت را علت خونريزي وسيع داخلي اعلام كرد، اين در حالي بود كه پزشكان بيمارستان علت را افت فشار اعلام كرده و نسبت به درمان همسرم بي‌توجه بودند، به خاطر همين عليه كادر درمان بيمارستان به اتهام تشخيص غلط، تزريق غلط و عدم رسيدگي به وضعيت همسر بيمارم اعلام جرم كردم. بعد از آن بود كه كميسيون پزشكي قانوني براي بررسي علت مرگ تشكيل شد. اين كميسيون علت فوت را خونريزي ريه در زمينه بيماري خوني برق‌آسا تشخيص داد و اعلام كرد كه اقدامات درماني توسط پزشك صحيح نبوده و به ميزان 10 درصد مقصر شناخته شد. با اعتراض من به اين نظر، پرونده در كميسيون پنج‌نفره‌بررسي شد كه نتيجه آن مايه شرمساري است. براساس اين نظريه بيمار به دنبال ضعف و بي‌حالي به بيمارستان مراجعه كرده و پس از مدت كوتاهي به علت خونريزي وسيع ريوي فوت كرده است.
 
اقدامات پزشكان معالج و كادر درماني مطابق اصول و موازين علمي و فني بوده‌است و با توجه به سير پيشرونده و كشنده و سريع بيماري كه مي‌تواند به دلايل بيماري‌هاي مختلف از قبيل بدخيمي‌ها، عفونت منتشر داخلي به دنبال بيماري پيشرفته داخلي، اختلال انعقادي منتشر داخلي عروقي باشد در مدت حضور بيمار در مركز درماني تمامي اقدامات تشخيصي از قبيل آزمايشات و بررسي‌هاي علائم حياتي معاينات به صورت مناسب و صحيح انجام شده است لذا پزشكان معالج مرتكب قصور نشده‌اند.‌»
 
مأمور پليس با خشم از انتشار اين گزارش مي‌گويد: «من از زماني كه همسرم را به بيمارستان منتقل كردم تا زماني كه پيكر بي‌جانش را خارج كردم بر بالين او حاضر و ناظر بودم كه هيچ اقدام درماني و آزمايشي روي او صورت نگرفت و پزشكان زماني بر بالين همسرم حاضر شدند كه او جانش را از دست داده بود. هر چند اين گزارش آنها را از اتهامشان تبرئه كرده است، اما خداوند را گواه مي‌گيرم كه پزشکان در حق مادر فرزند خردسالم كوتاهي كردند.»
///////////////////////////////////

بررسی فراوانی قصور پزشکان عمومی در شکایات ارجاعی به کمیسیون پزشکی قانونی مرکز تهران از سال ۱۳۸۲ تا سال ۱۳۸۴

 مجله پزشکی قانونی دوره13شماره 3سال1386
دكتر سید محسن رفیع زاده طبایی زواره *، دكتر رضا حاج منوچهری، دكتر مریم نساجی زواره
پزشک عمومي ، Mohsen_raf۱۳۵۴@yahoo.com
 
چکیده:   (۲۱۰۳۰ مشاهده)
مقدمه در رشته پزشکی قصور وقتی رخ می‌دهد که سه شرط زیر وجود داشته باشد: 1- فرد باید بیمارِ پزشک باشد یعنی پزشک مسؤولیت مراقبت پزشکی و درمانی وی را پذیرفته باشد. 2- عمل پزشک مطابق با استانداردهای پزشکی نباشد. 3- در نتیجه این اقدامات بیمار متحمل آسیب روانی یا جسمی شده باشد (2، 1). به هرحال باید بدانیم که پزشکان مسؤول خطاهای خود می‌باشند و بنابراین اگر غفلت و سهل‌انگاری ایشان منجر به خسارت در بیماران گردد باید به جبران بپردازند (3). مطابق آمار در کشور آمریکا، شکایت از پزشکان از 8% در سال 1986 به 27% در سال 1990 رسیده است (4). مطالعه دیگری که در این کشور انجام شده نشان می‌دهد که هر ساله حدود 98000 نفر به دلیل اشتباهات پزشکی فوت می‌کنند (5). در کشور ایران کل موارد شکایت از کادر درمانی ارجاعی به سازمان پزشکی قانونی تهران در سال 1374، 134 مورد، در سال 1378، 299 مورد، در سال 1383، 823 مورد و در سال 1384، 1270 مورد بوده است (6). از طرف دیگر در کشور ما طبق اصول پزشکی، انجام هرگونه اقدام درمانی حتی اقدام فوق تخصصی برای هر پزشکی ولو پزشک عمومی به شرط داشتن تبحر لازم، مجاز شمرده می‌شود. این مسأله منجر به افزایش انجام اقدامات پرخطر توسط پزشکان عمومی به خصوص انجام جراحی‌های زیبایی حتی در محدوده مطب‌ها شده است که بالتبع باعث افزایش عوارض و خسارات ناشی از این اقدامات در بیماران گردیده است به طوری که از کل موارد شکایت از کادر درمانی در سالهای 1378-1374 بیشترین شکایت بعد از جراحان عمومی از پزشکان عمومی بوده است (6). پزشکان عمومی اکثریت پزشکان کشور ما را تشکیل می‌دهند (طبق آمار سازمان نظام پزشکی کشور در سال 1385 از کل حدود 93000 پزشک کشورمان، 67000 نفر پزشک عمومی هستند). پراکندگی جغرافیایی پزشکان عمومی در سطح کشور نیز بیشتر از سایر گروه‌های پزشکی می‌باشد از طرفی احتمال برخورد پزشکان عمومی با انواع بیماری‌ها و موقعیت‌های اورژانسی به عنوان اولین پزشک معاینه کننده بیشتر از سایر گروه‌ها بوده و دامنه کاری ایشان نیز وسیعتر است. از طرفی طی سالیان اخیر دیدگاه‌های عمومی جامعه نسبت به پزشکان عمومی تغییر قابل توجهی داشته است؛ بنابراین لزوم بررسی موارد قصور پزشکان عمومی بیشتر آشکار می‌شود. موضوع قابل توجه دیگر افزایش اخیر رقابت پزشکان عمومی در انجام اعمال جراحی زیبایی، تزریق ژل و درمان‌های پوستی با لیزر است که میزان شکایت از ایشان را افزایش داده است. بررسی حاضر قصد دارد با شناخت علل و زمینه‌های اصلی قصور پزشکان عمومی و به دنبال آن متعاقباً با دادن آگاهی‌ها و آموزش‌های لازم به بیماران و پزشکان، از بوجود آمدن قصور پیشگیری نماید. روش بررسی این مطالعه بصورت توصیفی بوده و جنبه تحلیلی ندارد. در این بررسی، تمام پرونده های مربوط به پزشکان عمومی (چه به عنوان مشتکی عنه - یعنی پزشک عمومی بطور مستقیم مورد شکایت واقع شده باشد - و چه نوعاً درگیر در امر درمان بیمار) که از شروع سال 1382 تا پایان سال 1384 به کمیسیون مرکز تهران ارجاع شده بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. از بین این پرونده‌ها، مواردی که اطلاعات ناقص و ناکافی داشتند، حذف گردیدند. منابع اطلاعات شامل پرونده‌های تشکیل شده مربوط به شکایت از کادر درمانی و نیز اطلاعات ثبت شده در فایل‌های کامپیوتری اداره کمیسیون‌های پزشکی قانونی مرکز تهران بود. اطلاعات پرونده‌ها شامل پرونده مراجعه سرپایی یا بستری بیماران، پرونده معاینات مربوط به پزشکی قانونی مراکز، پرونده کالبدگشایی در موارد فوت بیمار، پرونده کیفری دادسرا، معاینات و مشاوره‌های صورت گرفته در مورد بیمار توسط اداره کمیسیون‌ها و در نهایت صورتجلسه تهیه شده در کمیسیون تشکیل شده در آن اداره جهت بررسی قصور کادر درمانی بود. پرونده‌های کامپیوتری نیز شامل اطلاعات شخصی بیمار و کادر درمانی و نیز صورتجلسه تهیه شده از کمیسیون تشکیل شده بود. اطلاعات بدست آمده از این منابع ابتدا وارد Master sheet شده و بعد وارد جداول code sheet گردید (با رعایت کدهای بین‌المللی). سپس داده‌ها از فرم‌های code sheet به بانک‌های اطلاعاتی در کامپیوتر وارد شده و توسط نرم‌افزار آماری SPSS 11.5 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. متغیرهایی که در نهایت مورد بررسی قرار گرفتند عبارت بودند از: قصور پزشکی، نوع و درصد قصور، سن و جنس بیماران، سن و جنس پزشکان عمومی، رشته تخصصی مورد فعالیت پزشک، محل اقدامات درمانی، اقدام پرخطر پزشکی، فوت بیمار و کالبدگشایی. به دلیل آنکه محتویات پرونده‌های شکایت از کادر پزشکی و نیز پرونده‌های کامپیوتری مربوطه حاوی اسرار بیماران و کادر درمانی مربوطه بود جهت جمع‌آوری اطلاعات آن، از افراد امین و مورد اطمینان استفاده گردید. یافته‌ها از مجموع 2573 پرونده شکایت از کادر درمانی طی سه سال 1384 -1382، تعداد 173 پرونده (72/6%) مربوط به شکایت از پزشکان عمومی بود که به دلیل وجود نقص اطلاعات در تعدادی از پرونده‌ها در نهایت بررسی روی 110 پرونده صورت گرفت. از میان 110 پرونده، میانگین سن بیماران در موارد قصور پزشک، 73/33 سال و در موارد تبرئه پزشک، 77/32 سال و میانگین کلی آن 39/33 سال بود. حدود 9/60% از بیماران مرد و 1/39% زن بودند. از بین110 پرونده در 60 مورد (5/54%) قصور پزشکی تشخیص داده شده و 50 مورد (5/45%) منجر به تبرئه پزشک گردیده بود. از 60 مورد قصور بیشترین قصور پزشکان از نوع عدم تبحر (36 مورد معادل 60%) و در مرتبه بعد از نوع بی‌مبالاتی (16 مورد یعنی 7/26%) بود. عدم تبحر پزشکان عمومی شامل نداشتن مهارت و کارآیی و یا اطلاعات و علم کافی جهت تشخیص، درمان، جراحی، تزریق و یا کار با دستگاه‌های مختلف پزشکی بوده است. میزان قصور تعیین شده برای پزشکان عمومی در اکثر موارد (7/61%) بین 10-1% بود. مواردی از قصور 100% (برابر دیه کامل) نیز رخ داده بود (5 مورد معادل 54/4%) که شامل اقدام به جراحی پلاستیک بینی در مطب، عدم مهارت در انجام ختنه، تزریق داخل نخاعی دارو، درمان ترک اعتیاد در مطب بدون بررسی‌های لازم و تزریق داروی نامناسب بود (جدول 2). بیشترین علت قصور پزشکان عمومی، عدم انجام درمان مناسب دارویی و دومین علت بعد از آن، عدم انجام اقدامات لازم و کافی جهت تشخیص صحیح بیماری (به ترتیب 35% و 30%) بود. عدم انجام درمان مناسب شامل موارد تجویز و یا قطع اشتباه یک دارو و نیز انجام درمان غیرعلمی و غیرصحیح برای بیمار بود (جدول 3). از بین پزشکانی که از آنها شکایت شده بود، 3/87% آنها مرد و 7/12% زن بودند. درصد قصور پزشکان عمومی مرد 2/55% و درصد قصور پزشکان عمومی زن 50% بود در حالیکه هر 7 مورد قصور بالای 50% مربوط به پزشکان عمومی مرد بود. از کل شکایات، بیشترین شکایت زمانی بود که اقدام درمانی در مطب شخصی پزشک عمومی انجام شده بود (2/48%) و کمترین مورد مربوط به انجام اقدام درمانی پزشک عمومی در بیمارستان دولتی (6/3%) بود (جدول 4). از کل 110 پرونده، بیشترین شکایت به دلیل اقدامات پزشکان عمومی در حیطه رشته داخلی قلب و عروق بوده است (5/15%) و بعد از آن به ترتیب رشته ارتوپدی (10%)، بیماری‌های مغز و اعصاب، طب داخلی و صرفاً پزشکی عمومی (هر کدام 1/9%)، پوست (2/8%) و جراحی پلاستیک (3/7%) قرار داشت. بیشترین درصدهای قصور مربوط به اقدامات پزشکان عمومی درحیطه دو رشته تخصصی پوست و جراحی پلاستیک (به ترتیب 8/77% و 75%) بود. از کل موارد شکایت، در 3/17% موارد، پزشکان عمومی اقدام پر خطر پزشکی (یعنی انجام اقدام پزشکی غیر اورژانس در محل درمانی غیرمجهز به طوری که احتمال ایجاد عارضه و یا حتی فوت بیمار زیاد باشد مانند انجام رینوپلاستی در مطب) انجام داده بودند که میزان قصور پزشکی در این موارد زیاد بود (9/78%). از بین کل شکایات در 1/49% موارد (54 مورد) بیمار سرانجام فوت نموده بود. بحث با توجه به جدول 1، تعداد شکایت از کل رشته های پزشکی از سال 1382 تا سال 1384 افزایش قابل توجهی را نشان می‌دهد به طوری که در سال1383 نسبت به سال1382 و نیز در سال 1384 نسبت به سال 1383 یک افزایش حدود 70-60% را مشاهده می‌کنیم. روند افزایش در شکایت از پزشکان عمومی نیز مشاهده می‌گردد به ویژه در سال 1384 که نسبت به سال 1383 رشد حدود 69% داشته است. در کل می‌توان نتیجه گرفت که شکایت از رشته‌های پزشکی در کشور ما به صورت تصاعدی در حال افزایش است و این نتایج با نتایج بدست آمده از مطالعات قبلی همخوانی دارد (7، 6). نسبت شکایت از پزشکان عمومی به کل شکایت از کادر درمانی در طول این 3 سال حدود 72/6% بوده است که با مطالعات قبلی که عدد 11% را نشان می‌داد، همخوانی ندارد (8، 6). این یافته می‌تواند بیانگر آن باشد که در طول سال‌های اخیر با تخصصی شدن هر چه بیشتر اقدامات پزشکی‌، بیماران در بسیاری موارد به طور مستقیم به پزشک متخصص مراجعه می‌کنند و از بررسی اولیه بیماری خود توسط پزشکان عمومی امتناع می‌ورزند. دلیل محتمل دیگر این که با پیشرفت‌های اخیر جامعه پزشکی و انجام اقدامات فوق تخصصی زیاد در کشور، توقع بیماران از پزشکان عمومی رو به کاهش نهاده است. طبق دو مطالعه قبلی انجام شده بیشترین قصور در رشته‌های پزشکی در یکی بی‌احتیاطی و در دیگری بی‌مبالاتی بدست آمده است (8، 6) که البته کل رشته‌های پزشکی مخصوصاً رشته‌های تخصصی را بررسی کرده است ولی در مطالعه ما بیشترین قصور از نوع عدم تبحر بوده است. در مورد پزشکان عمومی به نظر می‌رسد که انجام اقدام پزشکی تخصصی در شرایطی که پزشک مهارت کافی نداشته است بیشترین عامل بروز قصور بوده است در حالی که در رشته‌های تخصصی، پزشک مهارت کافی داشته و بنابراین عدم تبحر در درجات بعدی قصور آن رشته‌ها قرار گرفته است. طبق جدول 2 بیشترین میزان قصور پزشکان عمومی مقادیر 10%-1% بوده که حدود 7/61% موارد را به خود اختصاص داده است. این مسأله نشانگر آن است که قصور پزشکان عمومی در اکثر موارد منجر به ضایعات و خسارات محدود در بیماران می‌گردد. طبق جدول شماره 3 بیشترین علت قصور پزشکان عمومی، عدم انجام درمان مناسب دارویی بوده است. طبق مطالعات انجام شده قبلی بیشترین علت قصور، عدم دقت در گرفتن شرح حال و معاینه (عدم تشخیص مناسب) بوده است که البته مربوط به کل رشته‌های پزشکی می‌باشد (8، 6) شاید علت این اختلاف رو آوردن اخیر بعضی از پزشکان عمومی به روش‌های درمانی نوین، بدون داشتن اطلاعات کافی و مهارت لازم در این زمینه است. از بین پزشکانی که از آنها شکایت شده بود، 3/87% آنها مرد و 7/12% زن بودند. درصد قصور پزشکان عمومی مرد 2/55% و درصد قصور پزشکان عمومی زن 50% بود در حالیکه هر 7 مورد قصور بالای 50% مربوط به پزشکان عمومی مرد بود. این مسأله می‌تواند به دو دلیل باشد: اول آنکه به طور کلی تعداد پزشکان عمومی مرد شاغل نسبت به پزشکان عمومی زن شاغل بیشتر بوده و بنابراین تعداد شکایات از پزشکان مرد بیشتر بوده است. دلیل دوم آن است که پزشکان مرد در موارد بیشتری اقدام به اعمال پرخطر و نیز اعمال جراحی بخصوص جراحی زیبایی می‌نمایند و بنابراین خسارات احتمالی وارده به بیماران بیشتر بوده است. از طرف دیگر به نظر می‌رسد که پزشکان خانم در برقراری ارتباط صحیح با بیماران و کسب رضایت نهایی ایشان دقت بیشتری به خرج داده، در موارد لزوم از ارجاع بیمار به فرد متخصص، کوتاهی نمی‌کنند. طبق جدول شماره 4 بیشترین شکایت زمانی بوده که اقدام درمانی در مطب شخصی پزشک عمومی انجام شده (2/48%) و کمترین موارد مربوط به انجام اقدام درمانی پزشک عمومی در بیمارستان دولتی (6/3%) بوده است. نکته مهم آنکه درصد قصور رخ داده در مقایسه با موارد تبرئه در موارد انجام اقدام پزشکی در بیمارستان خصوصی بیشتر بوده (5/61%) و در مورد مطب و درمانگاه نیز این نسبت بیشتر از 50% (حدود 58%) می‌باشد. این میزان در بیمارستان دولتی کمتر بوده است (25%) و در بیمارستان‌های تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و شاهد (تحت عنوان موارد دیگر) نیز برابر 4/46% بوده است. این مطلب می‌تواند بیانگر این واقعیت باشد که در بیمارستان‌های دولتی و غیرخصوصی به دلیل وجود فعالیت‌های آموزش دانشجو و دستیار و مراقبت بیشتر در گرفتن شرح حال و انجام معاینه و ثبت دقیق در پرونده های بالینی، احتمال غفلت و یا عدم تشخیص بیماری و به دنبال آن درمان ناصحیح بیمار به حداقل می‌رسد و هم‌چنین به نظر می‌رسد که با توجه به پرداخت هزینه‌های درمانی بیشتر در مطب‌ها و مراکز و بیمارستان‌های خصوصی، توقع بیمار از پزشک خود جهت انجام درمان مناسب و حاصل شدن رضایت بیمار، بیشتر باشد که این به نوبه خود علت شکایات بیشتر از این مراکز را بیان می‌کند. نتایج بدست آمده در این زمینه با مطالعات انجام شده قبلی همخوانی دارد (8، 6). طبق نمودار 1، شکایت از اقدامات پزشکان عمومی در حیطه طب داخلی بیشتر از طب جراحی بوده است. در مورد رشته داخلی قلب و عروق بیشترین علت شکایت آن بود که پس از مراجعه بیمار به مرکز درمانی، پزشک عمومی مسؤول، توجه کافی به علایم بیمار (مانند درد شکم، تهوع و استفراغ، تعریق) ننموده و اکثراً از گرفتن نوار قلبی خودداری نموده بود. اکثریت این بیماران با تشخیص بیماری گوارشی توسط پزشک عمومی ترخیص شده و پس از آن دچار عوارض خطرناک قلبی عروقی (آنفارکتوس قلبی و فوت) شده بودند. از 17 مورد شکایت در این رشته، در 10 مورد قصور پزشکی رخ داده بود. مورد قابل توجه دیگر اقدامات پزشکان عمومی در حیطه دو رشته تخصصی پوست و جراحی پلاستیک بود که به ترتیب درصد قصور رخ داده 8/77% و 75% (بیشترین درصدهای قصور) بود. اکثر اقدامات انجام شده در این موارد شامل تزریق ژل به نواحی مختلف بدن بیماران، انجام اقدامات درمانی بوسیله لیزر، کاشت مو و انجام جراحی زیبایی بود. این مسأله می‌تواند بیانگر آن باشد که بسیاری از پزشکان عمومی که به روش‌های درمانی و جراحی زیبایی نوین رو آورده‌اند از مهارت کافی در این زمینه برخوردار نمی‌باشند. از بین کل شکایات در 1/49% موارد (54 مورد) بیمار سرانجام فوت نموده بود در حالی‌ که در مطالعات انجام شده قبلی، درصد فوت بیماردر کل شکایات از تمامی گروه‌های پزشکی 8/36% بوده است (8 و 6). این یافته می‌تواند اینگونه تفسیر گردد که اولاً بیشترین درصد پزشکان مراکز اورژانس که در مواجهه اولیه با بیمار بدحال قرار دارند را پزشکان عمومی تشکیل می‌دهند و با توجه به اینکه احتمال وقوع فوت در این بیماران بدحال قبل از ویزیت پزشک متخصص بیشتر از بیماران سرپایی است، پس شکایت از پزشکان عمومی در این موارد بیشتر اتفاق می‌افتد. نکته دوم این که با توجه به اینکه بیماران از متخصصین پزشکی انتظار بیشتری جهت تشخیص صحیح و درمان مناسب خود دارند؛ رخ دادن حتی یک عارضه کوچک در بیمار، منجر به شکایت از پزشک متخصص می‌گردد و بدین ترتیب درصد زیادی از شکایات علیه ایشان را شکایات غیر فوتی تشکیل می‌دهد. در عین حال بیماران از پزشکان عمومی انتظار کمتری در تشخیص و درمان صحیح و کامل بیماری‌ها دارند بنابراین بیشترین شکایت از ایشان در مواردی اتفاق می‌افتد که خسارت وارده زیاد و غیرقابل قبول (مثل فوت بیمار) باشد و بنابراین این نسبت در پزشکان عمومی بیشتر از گروه‌های تخصصی پزشکی بدست آمده است. در مواردی‌که کالبدگشایی انجام شده بود میزان قصور پزشکان (7/60%) بیشتر از مواردی بوده که کالبدگشایی انجام نشده بود (5/45%) . این نتایج می‌تواند بیانگر این واقعیت باشد که در موارد انجام کالبدگشایی در بیماران فوت شده، درصد بالای نارضایتی بستگان بیمار از عملکرد پزشک منجر به درخواست ایشان برای کالبدگشایی جسد شده است که این نارضایتی با میزان قصور پزشکان رابطه مستقیم داشته است. در مواردی که جسد کالبدگشایی نشده، به نظر می‌رسد که بستگان بیمار در ابتدا شکایتی نداشته‌اند ولی مرور زمان و تحقیقات احتمالی ایشان منجر به شکایت شده است. این یافته لزوم انجام کالبدگشایی بیماران فوت شده را در موارد عدم تشخیص قطعی علت فوت یا موارد احتمال شکایت از کادر درمانی معالج بهتر مشخص می‌کند. نتیجه گیری یکی از موارد مهم قصور پزشکان عمومی در امر تشخیص بیماران رخ می‌دهد. در این مورد لازم است پزشکان در گرفتن شرح حال دقیق، معاینه کامل و درخواست تست‌های آزمایشگاهی مورد نیاز، کوتاهی ننمایند. نوشتن کامل جزییات در پرونده بیماران و نگهداری و حفاظت مدارک ایشان چه در مطب و چه در مراکز درمانی دیگر، همیشه در پیگیری بیماران و تشخیص و درمان صحیح تر مؤثر می‌باشد و در این مورد لازم است که مسؤولین محترم وزارت بهداشت دستورالعمل‌های لازم را ارایه نمایند. بر اساس این مطالعه بیشترین درصد شکایت از پزشکان عمومی به دلیل عدم تشخیص صحیح بیماری قلبی بوده است. در اکثریت این موارد بیمار با علایم آتیپیک مراجعه نموده و پزشک عمومی با تشخیص بیماری گوارشی بیمار را ترخیص و حتی درخواست نوار قلبی ننموده است. در این گونه موارد که فردی با عوامل خطر بیماری قلبی مراجعه می‌نماید لازم است که حتماً نوار قلبی گرفته شود و حتی در صورت طبیعی بودن آن، بیمار برای مدتی در مرکز درمانی تحت نظر گرفته شده و حتی در صورت لزوم با متخصص قلب و عروق مشاوره گردد. طبق یافته‌های این مطالعه بیشترین درصد قصور در مورد اقدامات پزشکان عمومی، مربوط به انجام اعمال زیبایی پوست و جراحی زیبایی بوده است. درضمن با توجه به روند مراجعه بیشتر بیماران به متخصصین و مراجعه کمتر ایشان به پزشکان عمومی درکنار افزایش قصور پزشکان عمومی، ‌‌شاید بتوان گفت که کاهش مراجعه مردم به پزشکان عمومی منجر به انجام اقدامات پرخطر بیشتری توسط این پزشکان شده است. به نظر می‌رسد لازم است که مسؤولان محترم وزارت بهداشت، امر هدایت و آموزش پزشکان عمومی را در این گونه موارد خود بر عهده گرفته و انجام اینگونه اقدامات پزشکی تنها در صورت صدور مجوز از طرف وزارتخانه مزبور باشد. در نهایت باید اشاره کنیم که با توجه به جمعیت کثیر پزشکان عمومی استان تهران و با توجه به تعداد کل پرونده‌های شکایت از ایشان در عرض سه سال (1384-1382) می‌توان گفت که در عرض این مدت تنها حدود 1% این پزشکان مورد شکایت واقع شده‌اند که از این میزان نیز در نیمی از موارد، پزشک تبرئه شده است. در واقع با در نظر گرفتن تعداد ویزیت هر پزشک عمومی در عرض سه سال و با توجه به احتمال اندک قصور سالانه این پزشکان می‌توان گفت که مراجعه اولیه بیماران به پزشکان عمومی امری صحیح و لازم و قابل دفاع است. تقدیر و تشکر در پایان از تلاش‌ها و راهنمایی‌های جناب آقای دکتر سلطانی ریاست محترم اداره کمیسیون‌های پزشکی استان تهران و کادر اداری کمیسیون به خصوص سرکار خانم رضایی و سرکار خانم اشرفی صمیمانه تقدیر و تشکر به عمل می‌آوریم. جدول 1- توزیع فراوانی شکایت از پزشکان عمومی و نسبت آن به کل رشته‌های پزشکی در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا 1384 سال شکایت 1382 1383 1384 تعداد شکایت از پزشکان عمومی 44 48 81 تعداد شکایت از کل رشته های پزشکی 480 823 1270 درصد شکایت از پزشکان عمومی به کل رشته ها 17/9 83/5 38/6 جدول 2- توزیع فراوانی میزان قصور پزشکان عمومی در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا 1384 میزان قصور فراوانی درصد 1-10 % 37 7/61 11-25 % 9 0/15 26-50 % 7 7/11 بیش از 50 % 7 7/11 جمع 60 0/100 جدول 3- توزیع فراوانی علت قصور پزشکان عمومی در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا 1384 علت قصور فراوانی درصد عدم تشخیص صحیح بیماری 18 0/30 عدم انجام درمان مناسب 21 0/35 عدم تبحر لازم در جراحی 11 3/18 عدم انجام احیاء صحیح 3 0/5 عدم تجهیز مطب یا درمانگاه 1 7/1 عدم ارجاع به موقع 3 0/5 ترخیص زودهنگام بیمار 3 0/5 جمع 60 0/100 جدول 4- توزیع فراوانی قصور پزشکان عمومی برحسب محل انجام اقدامات پزشکی در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا 1384 نتیجه بررسی محل اقدامات قصور تبرئه جمع فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد مطب 31 5/58 22 5/41 53 2/48 درمانگاه 7 3/58 5 7/41 12 9/10 بیمارستان دولتی 1 0/25 3 0/75 4 6/3 بیمارستان خصوصی 8 5/61 5 5/38 13 8/11 موارد دیگر 13 4/46 15 6/53 28 5/25 جمع 60 54.5 50 45.5 110 100 نمودار 1 – توزیع فراوانی قصور و تبرئه پزشکان عمومی بر حسب حیطه اقدامات پزشک در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا بیمارستان دولتی 1 0/25 3 0/75 4 6/3 بیمارستان خصوصی 8 5/61 5 5/38 13 8/11 موارد دیگر 13 4/46 15 6/53 28 5/25 جمع 60 54.5 50 45.5 110 100 نمودار 1 – توزیع فراوانی قصور و تبرئه پزشکان عمومی بر حسب حیطه اقدامات پزشک در شکایات ارجاعی به کمیسیون مرکز تهران از سال 1382 تا 1384
 
 
واژه‌های کلیدی: قصور، پزشکان عمومی، کمیسیون مرکز تهران
 
متن کامل [PDF 218 kb]   (۹۱ دریافت)    

نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله:

forensic medicine

+++++++++++++++++++++++++

معاون دادستان :قانون جدیدمجازات اسلامی باعث جرات برخی پزشکان درتخلف شده

 دادسرای رسیدگی به جرایم ویژه بهداشتی و پزشکی و درمانی و دارویی تهران ، مرجع قانونی رسیدگی به تخلفات و جرایم مربوط به مشاغل پزشکی است. حسین معتمدنیا، سرپرست این دادسرا، در حاشیه چهارمین همایش طب و قضا در شیراز، درباره تجری (جرات یافتن) برخی از معدود پزشکان متخلف به دلیل خلا قانونی هشدار داد و به خبرآنلاین گفت بیشترین مراجعه مردم به دادسرای جرایم پزشکی، درباره تبعات ناگوار اعمال جراحی زیبایی و پلاستیک است. در ادامه این مصاحبه را می خوانید:

قانون مجازات اسلامی سابق، مجازات حداکثر سه سال حبس را برای قصور پزشک معالج در فوت بیمار تعیین کرده بود. ولی قانون جدید (لاحق) مجازات اسلامی، چنین مجازاتی را حذف کرده، به نظر شما تاثیر این حذف مجازات چه خواهد بود؟
به نظر می رسد در کنار مجازاتهای جبران خسارت، اعمال مجازاتهای تکمیلی و عمومی جهت احقاق حقوق عمومی و پیشگیری از جرم و تجری برخی از افراد شاغل در حرفه های مرتبط با پزشکی، لازم و ضروری است. در قانون مجازات فعلی (لاحق) تنها به این موضوع اشاره شده که در صورت رسیدن ضرر و زیان وارده به بیماران، باید توسط پزشک جبران شود و دیه به افراد زیان دیده بدهد. این خلاء بزرگی در بحث پیشگیری از وقوع جرم و کنترل افرادی که در امور پزشکی مرتکب قصور فراوانی شده اند، محسوب می شود. از طرف دیگر با عنایت به اینکه مجازاتهای مقرر در قانون نظام پزشکی، عمده مجازات بازدارنده به معنای خاص نیست، به نظر می رسد باید قانون توانمند و مقتدری درباره پیشگیری از وقوع جرایم در امور پزشکی وجود داشته باشد که متاسفانه نداریم و در این مورد خلا حس می شود.

آیا در این باره در چهارمین همایش طب و قضا با سایر همکارانتان در پزشکی قانونی و یا دستگاه قضایی، رایزنی کردید؟
در کمیته تخصصی فرعی در چهارمین همایش طب و قضا چون در رابطه با بحث موضوعات تخصصی پزشکی و ارتباطات پزشک با دستگاه قضایی بحث شد، درباره برخورد با پزشکان متخلف، موضوع جدی مطرح نشد. عمدتا در این کمیته چالشهای پزشکان قانونی درباره بحث اظهار نظر کارشناسی در قصورات پزشکی بحث شد.

چرا شما می گویید علاوه بر دیه به عنوان جبران خسارت، به پزشک معالجی که قصور دارد را باید باز هم مجازاتی مانند حبس داد؟
بگذارید مثالی بزنم. امروزه در تصادفات منتهی به جرح و یا منتهی به فوت، می بینیم قانونگذار علاوه بر تعیین دیه به عنوان جبران خسارت به فرد زیان دیده، یک مجازات تعزیری نیز برای مرتکب این جرم غیرعمدی تعیین کرده که خود این مجازات تبعی، عامل اساسی برای بازدارندگی برای پیشگیری از وقوع جرایم مشابه محسوب می شود. ولی این مجازات تبعی در قانون مجازات برای پزشکان وجود ندارد. در قانون قبلی برای کسانی که مرتکب این قصورات پزشکی شده بودند مجازات تعزیری نیز وجود داشت ولی اکنون این خلاء احساس می شود. از دیدگاه دفاع از حقوق عمومی و کسی که با این قبیل جرایم مواجهه دارد، اعتقاد دارم عمده پزشکان از انسانهای شریف و با تعهد و تخصص بالا هستند ولیکن با عنایت به اینکه جرایم مرتبط با حرفه پزشکی، با بحث سلامت و جان مردم ارتباط دارد، باید بتوانیم با یک اهرم بازدارنده و بر مبنای قانون قوی از وقوع جرم احتمالی پیشگیری کنیم.

آیا این به تعبیر شما "خلاء در قانونگذاری و یا تغییر در قانون مجازات"، باعث تغییر در شکل جرایم پزشکی شده است؟
به لحاظ اینکه بحث پرداخت خسارات ناشی از قصور از سوی بیمه مسئولیت مدنی پزشکان مطرح است و از طرف دیگر، مبنای قانونی برای اعمال مجازاتهای بازدارنده جهت جلوگیری از وقوع جرایم پزشکی وجود ندارد، بعضا شاهد این هستیم که برخی از پزشکان متخلف از اینکه عمل یا قصوری را انجام دادند، هیچ واهمه ای ندارند. به دلیل نبود قانون، با این وضعیت، این قبیل از پزشکان در ارتکاب جرم تجری یافته و حتی به صراحتا عنوان می کنند در نهایت نتیجه شکایت چه می شود؟ در نهایت، پس از صدور حکم از طریق بیمه، به فرد زیان دیده، دیه پرداخت می شود. این یک مشکل بزرگ است.


این مشکلات برای مردم و یا بیماران زیان دیده از بابت جبران خسارت چه شکلی خواهد داشت؟
در پرداخت خسارت بیمه ها دو موضوع اساسی وجود دارد، یکی اینکه بیمه در قانون خود وقراردادهای بیمه ای که منعقد می کند، پرداخت خسارت را مقید به زمان خاص کرده و برای ایفای تعهدات بیمه ای، قانون مرور زمان را اعمال می کند. قانون مرور زمان مشکلی ایجاد می کند. اگر کسی تا مدت زمان مشخص پس از وقوع حادثه اقدام به طرح شکایت در مجامع ذی صلاح نکند پرداخت دیه از سوی بیمه منقضی می شود، این مدت در مقطعی، فقط دو سال بود، پس از انقضای این مدت، بیمه هیچ تعهدی به پرداخت خسارت به فرد زیان دیده ندارد. بعضا شاهد هستیم طرح شکایت از سوی افرادی صورت می گیرد که 5 یا 6 یا 10 سال، از زیان وارد، گذشته است. لذا بیمه می گوید مرور زمان در این مسئله اتفاق افتاده و پرداخت خسارت به زیان دیده، با مشکل مواجه می شود.

پس پزشک باید این خسارت به بیماران را جبران کند؟
بله، پزشک باید این زیان را جبران کند و به علت تغییرات در مبلغ دیه، برخی از پزشکان، توانایی پرداخت مازاد به تعهد بیمه را ندارد و حتی با تقاضای شکات، سرانجام پزشکان به زندان منتهی می شود. این چالش بزرگی است.

پیشنهاد شما برای رفع این مشکل چیست؟
پیشنهاد می کنم یا تعهدات بیمه نسبت به پزشکان از قانون مرور زمان خارج شود و یا مدت زمان این مهلت، طولانی تر شود. این یکی از چالشهای اصلی جبران خسارت در پرونده های پزشکی است. حقوق مردم مشمول مرور زمان نخواهد شد، بنابراین فرد در هر زمان و مقطعی می تواند مطالبه حقوق خود را از بابت جبران خسارت به خود کند. از سوی دیگر برخی از قصور پزشکی در زمان وقوع حادثه، آثار و عواقب ندارند و پس از گذشت زمان، عوارض ظاهر می شود یعنی عوارض یک عمل پزشکی ممکن است فراتر از مدت مرور زمان شود.


این تجری و جرات اندک پزشکان متخلف، چه تبعاتی برای مردم و بیماران داشته است؟
در بحث تجری پزشکان مقصر و کسانی که دارای پرونده های متعدد هستند، گرچه آمار زیادی نیست، ولی قابل توجه است و باید نسبت به این شغل شریف و حساس احساس نگرانی کرد. چون حتی آمار کم نیز در اینجا باعث خسارات مالی و جانی برای مردم می شود و حتی کمترین موضوعات نیز می تواند مهمترین چالش باشد. داریم کسانی که در حال حاضر شاید پرونده قضایی متعدد دارند. چه بسا افراد مطلع شوند تعداد پرونده ها افزایش می یابد ولی می بینیم به لحاظ نبود مبنای قانونی برای اعمال مجازاتهای مناسب تعزیری، با پرداخت و محکومیت دیه، اینها خاتمه می یابد و این افراد به هر طریقی که هست، به کار خود ادامه می دهند. از طرفی می بینیم رسیدگی به این جرایم از طریق سازمان نظام پزشکی که به تخلفات پزشکان رسیدگی می کند نیز زمان بر است.

 

آیا بیمه ها حاضر هستند مرور زمان خود را افزایش دهند؟
بیمه ها عنوان کردند بر اساس قانون داریم این مهلت مرور زمان را عمل می کنیم. چالش بزرگ دیگری مطرح است. پزشکان در همایش طب و قضا گفتند با توجه به تغییر مبنای میزان دیه، "در یک سال شاهد بودیم بیش از صد درصد قیمت دیه افزایش یافت." تعهدات بیمه ای برای پزشکان بر مبنای مبلغ زمان عقد است. بعضا شکایت شاکی به لحاظ نوع عوارضی که دارد ممکن است نه تنها در مدت تعهد مطرح شود، بلکه ممکن است به زمان آینده موکول شود و در نهایت دعوای طرح شده علیه پزشک بیش از دو یا سه برابر تعهد بیمه در زمان مدت تعهد افزایش یابد. بر اساس قانون دیه بر اساس زمان یوم الادا محاسبه می شود، بنابراین یکی از چالشهای بزرگ این است که بیمه گذار و بیمه گر بر اساس تعهدات روز یک قراردادی را منعقد می کنند. در آینده ممکن است مبلغ بیمه تغییر کند. طبعا تعهدات بیمه در زمان برقراری قرارداد بیمه، معتبر است و تفاوت نرخ دیه در زمان عقد قرارداد بیمه با زمان اعلام شکایت از سوی بیمار، ممکن است پزشک را با دیه چند برابری مواجه کند. از سوی دیگر، ممکن است نوع تقصیر یا قصور پزشک، باعث شود دادگاه حکم جبران چند برابر دیه یک فرد کامل را به نفع مجنی علیه، صادر کند. مثلا فردی در اثر قصور پزشکی به قطع نخاع منجر می شود. تبعات این کار از جمله عدم کنترل ادرار، مدفوع، فلج دو پا، عدم توانایی جنسی، ممکن است چند برابر دیه یک مرد کامل شود. اینجاست که پزشک باید چند برابر بیمه ای که دارد، خسارت بدهد و وقتی توانایی مالی ندارد به مشکل برمی خورد.

چه شکایات عمده ای را از لحاظ نوع بیماری یا تخصص پزشکان در دادسرای 19 رسیدگی می کنید؟
عمده شکایتی که در دادسرای رسیدگی به جرایم پزشکی مواجه هستیم، پزشکانی است که درباره زیبایی و جراحی پلاستیک، خصوصا بینی فعال هستند. شکایتهای متعدد بیماران در این زمینه که بر اثر قصور پزشک مواجه با مشکلات عدیده ای شدند، کثرت و تنوع این جراحیها باعث مشکلات زیادی برای مردم شده است. افراد تصور می کنند با تغییر در شکل چهره خود، مشکلاتشان حل می شود. این موضوع، به عنوان یک امر عادی شده و به آن باید به عنوان یک آسیب جدی ناشی از خلاء تفکر ارزشی توجه کرد.


این شکایتها، از چه مشکلاتی برای بیماران برخاسته است؟
برخی از این شکات که درباره زیبایی و جراحی پلاستیک به دادسرا مراجعه می کنند به حدی از وضعیت خود ناراضی اند و از عوارض این جراحی عذاب می کشند که طلب مرگ می کنند. مثلا بیماری می آید که به دلیل عارضه ناشی از عمل پزشک، تیغه بینی ندارد، یا با جراحی هایی که شده، ظاهرش به شدت زشت و فاجعه بار شده است و قطعا ظاهر او در مقایسه با قبل، به مراتب بدتر شده است. برای برخی از بیماران نیز مشکل تنفسی ایجاد شده، برخی مشکل عوارض عفونی حاد به وجود آورده. همچنین عوارض شدید تزریق بوتاکس در برخی بیماران، یا عوارض لیپوساکشن افراد یا تغییر اشتباه و فاجعه بار در زیبایی های بدن، بعضا باعث شکایت می شود. آنها توقع دارند با توجه به اقداماتی که پزشک انجام داده، مجازات در نظر گرفته شود ولی پزشک می گوید بیمه، دیه را می دهد یا خودم می پردازم. به نظر می رسد امروزه اشتیاقی که در این موضوع در بین مردم وجود دارد نشان دهنده کنار گذاشتن ارزشهای والای انسانی و الگوپذیری اشتباه در جامعه است و تبدیل به چالش بزرگی برای جامعه شده است.

یعنی می گویید پزشکان باید کمتر دست به اعمال زیبایی بزنند؟
در بحث مراجعه به پزشکان از باب عملهای جراحی خصوصا در جراحی پلاستیک، بعضا شاهد این هستیم ضروری است باید انجام شود و نیاز مبرم برای بیمار است. بیماریهایی از جمله وضعیت ناهنجار مادرزادی، صدماتی که بر اثر حوادث مانند سوختگی و ... ایجاد می شود، نیاز به ترمیم دارد. این باید انجام شود. از طرف دیگر به لحاظ سود بالای این گونه جراحی و حضور افراد غیر متخصص و عدم اطلاع مردم درباره تحقیق بیشتر از کسانی که برای به جا آوردن خواسته هایشان به آنها مراجعه می کنند، نیز باعث مشکل شده است. امروز می بینیم هر کسی در مراکز محدود جراحی، اقدام به جراحیهای زیبایی می کند. البته منکر این نیستم برخی از پزشکان خدوم، زیبایی افراد را برمی گردانند، ولی مشکلات این بخش زیاد شده است. البته نمی گویم همه این شکایت ها منجر به محکومیت می شود، بلکه عرضم این است که شیوع این شکایتها زیاد شده است. چه بسا اگر به افراد اطلاع رسانی می شد،؛ بیماران با این مشکلات بزرگ مواجه نمی شدند.